Лямблиоза, имитираща цьолиакия при пациент с често срещана променлива имунна недостатъчност
Кумар Саураб
Катедра по микробиология, Индийски институт по медицински науки, Джодпур, Раджастан, Индия
Виджая Лакшми Наг
Департамент по микробиология, Индийски институт по медицински науки, Джодпур, Раджастан, Индия
Дейзи Хера
1 Катедра по педиатрия, Индийски институт по медицински науки, Джодхпур, Раджастан, Индия
Poonam Elhence
2 Катедра по патология, Индийски институт по медицински науки, Джодхпур, Раджастан, Индия
Резюме
Момче в юношеска възраст се е явило в педиатричната амбулатория с оплаквания от повтаряща се диария, гадене, повръщане и оток на педалите от 3-4 месеца, без облекчение дори след лечение. Изследването му разкрива намалени серумни нива на IgA, IgG и IgM с хипопротеинемия. Дуоденалната биопсия показва характеристики на целиакия (CD), но тъканната трансглутаминаза IgA е отрицателна. При изследване на изпражненията присъстваха множество кисти на Giardia lamblia и яйца от Hymenolepis nana. Той подобри лечението и остана безсимптомно в продължение на 4 месеца. Той обаче отново развива симптоми и се поддава на болестта си. При пациенти с обща променлива имунна недостатъчност (CVID), които се проявяват с характеристики на CD, коинфекцията, особено с G. lamblia и други паразити, трябва винаги да се има предвид. Целта е да се докладва случай на рецидивираща лямблиоза с CVID, имитиращ CD от Западен Раджастан, Индия.
ВЪВЕДЕНИЕ
Честотата на чревни инфекции с паразити е по-висока в развиващите се страни поради лошите санитарни условия, лошата лична хигиена и употребата на замърсена питейна вода. [1] Такива инфекции са по-чести при имунокомпрометирани лица. [2] Общата променлива имунна недостатъчност (CVID) е хетерогенна група заболявания, имащи както В-клетъчни, така и Т-клетъчни дисфункции. Обичайните представителни характеристики на CVID са повтарящи се инфекции на различни органи на тялото. Инфекциите на стомашно-чревния тракт (GIT) включват характеристики на малабсорбция или хронична диария, загуба на протеин ентеропатия и повтаряща се инфекция на тънките черва с бактерии като Campylobacter или Yersinia видове или с паразити като Giardia lamblia. [3] Загубата на чревни власинки често се наблюдава в резултатите от биопсията на пациенти с CVID. [3] Всички тези характеристики имитират целиакия (CD), която е хронично възпалително разстройство на тънките черва, възникващо поради дразнещ глутен при хора поради генетични и евентуално други фактори на околната среда. [4] Ето случай на рецидивиращ ламблиоз, който е имал както клинични, така и хистолопатологични характеристики на CD и при последващи разследвания е установено, че страда от CVID.
ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ
16-годишен мъж, представен в педиатричното амбулаторно отделение с анамнеза за разхлабено изпражнение (5–10 епизода дневно, несвързано със слизеста или кръв), оток на педала (който се увеличава вечер), гадене и повръщане (10–15 епизоди на ден) и подпухналост на очите от 3 до 4 месеца. Той също се оплака от парене на микцията и намалено отделяне на урина за 15–20 дни и надпубисна болка от 2 дни. Той се беше консултирал с няколко лекари в района, но без облекчение. Предишните му доклади показват наличие на кисти на лямблии при микроскопия на изпражненията, отрицателна окултна кръв на изпражненията и отрицателен тест Судан-III. Тестът за чернодробната функция е нормален, с изключение на повишена алкална фосфатаза (606 U/L). Общият протеин беше намален (3.9 g/dl), а албуминът (2.2 g/dl) и глобулинът (1.7 g/dl) също бяха ниски. Пълната кръвна картина, кръвната захар, тестът за бъбречна функция, серумната пикочна киселина и екскрецията на протеин за 24 часа в урината бяха в нормални граници. Антителата срещу HIV, HbsAg и анти-HCV са отрицателни.
При общ преглед физическото състояние на пациента е нормално, а жизнените показатели са стабилни. Отокът на педала е бил в природата. Няма други значими системни находки. Поставена е предполагаема диагноза на хронична диария при оценка на инфекция на пикочните пътища и пациентът е приет в педиатричното отделение. При хематологични изследвания всички параметри са в нормални граници с изключение на неутрофилия (85%). Общите нива на протеини (3,26 g/dl), албумин (1,48 g/dl) и глобулин (1,78 g/dl) бяха намалени. Серумните нива на натрий и калий са в рамките на нормалните граници. Рутинната микроскопия показва следи от протеинурия и културата показва незначителен растеж на микроорганизми. Тестовете за бъбречна функция и тестове за чернодробна функция бяха нормални. Общите, директните и индиректните нива на билирубин бяха в нормални граници. Ултрасонографията на корема и таза показва лека хепатомегалия и лек асцит. IgG на тъканната трансглутаминаза (tTG) е 2,72 IU/ml (Фигура 1). Мукуласната лигавица е в норма. Освен това има хиперплазия на Paneth клетки. Тези открития са в съответствие с тези на CD. Направена е и компютърна томография на корема с ентерография, която показва характеристики панколит, евентуално инфекциозен колит. Когато се направи изследване на изпражненията, се установява наличието на изобилие от кисти на G. lamblia и яйца от Hymenolepis nana [Фигура 2]. Освен това серумното ниво на IgA е 0,483 (нормален диапазон 0,57–5,34 g/L ), Нивото на IgG е 2,70 g/L (нормален диапазон 6,5–16,2 g/L), а нивото на IgM е 0,29 g/L (нормален диапазон 0,30–2,65 g/L). Всички серумни имуноглобулини са ниски, което поражда подозрение за CVID Пациентът е получил нитазоксанид (500 mg 1 таблетка BD за 3 дни), празиквантел 600 mg stat, метронидазол 400 mg три пъти дневно в продължение на 7 дни, цефиксим (200 mg BD), тетрациклин 250 mg BD, фолиева киселина 5 mg и инжекция триневрозол H (витамин B1, B6 и B12) заедно с много електролити и течности и глутен-fr ее високо протеинова диета. Настъпи симптоматично облекчение и пациентът беше изписан след 8 дни.
Дуоденална биопсия, показваща плътна субмукозна инфилтрация на лимфоцити, плазмени клетки и еозинофили (H и E, × 40)