Орални хипогликемични лекарства - Медицински център Боулдър

Отделение по вътрешни болести
Медицински център Боулдър

Пероралните хипогликемични лекарства се използват само при лечение на диабет тип 2, който представлява нарушение, включващо резистентност към секретирания инсулин. Диабет тип 1 включва липса на инсулин и се нуждае от инсулин за лечение. Сега има четири класа хипогликемични лекарства:

Сулфонилурейни продукти
Метформин
Тиазолидиндиони
Инхибитори на алфа-глюкозидазата.

Тези лекарства са одобрени за употреба само при пациенти с диабет тип 2 и се използват при пациенти, които не са реагирали на диета, намаляване на теглото и упражнения. Те не са одобрени за лечение на жени, които са бременни с диабет.

СУЛФОНИЛУРЕИ - Сулфонилуреите са най-широко използваните лекарства за лечение на диабет тип 2 и изглежда функционират чрез стимулиране на секрецията на инсулин. Нетният ефект е повишена реакция на ß-клетките (клетки, секретиращи инсулин, разположени в панкреаса) както на глюкозни, така и на неглюкозни секретагоги, което води до отделяне на повече инсулин при всички концентрации на глюкоза в кръвта. Сулфонилурейните продукти също могат да имат екстра-панкреатични ефекти, един от които е повишаване на тъканната чувствителност към инсулин, но клиничното значение на тези ефекти е минимално.

Фармакокинетика - Сулфонилурейните продукти се различават главно по своята сила и продължителност на действие. Глипизид, глибурид (глибенкламид) и глимепирид са така наречените сулфонилурейни продукти от второ поколение. Те имат сила, която им позволява да се дават в много по-ниски дози.

Тези лекарства с по-дълъг полуживот (особено хлорпропамид, глибурид и глимепирид) могат да се дават веднъж дневно. Тази полза може да бъде компенсирана от значително повишен риск от хипогликемия.

Странични ефекти - Сулфонилурейните продукти обикновено се понасят добре. Хипогликемията е най-честият страничен ефект и е по-често при дългодействащи сулфонилурейни продукти. Пациентите, наскоро изписани от болница, са изложени на най-висок риск от хипогликемия.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за тези условия, при които е най-вероятно да се появи хипогликемия. Те са:

След тренировка или пропуснато хранене.
Когато дозата на лекарството е твърде висока.
С употребата на лекарства с по-дълго действие (глибурид, хлорпропамид).
При пациенти с недохранване или злоупотреба с алкохол.
При пациенти с нарушена бъбречна или сърдечна функция или междупоточно стомашно-чревно заболяване.
При едновременна терапия със салицилати, сулфонамиди, производни на фибриновата киселина (като гемфиброзил) и варфарин.
След като е бил в болницата.

Други, редки нежелани реакции, които могат да се появят при всички сулфонилурейни продукти, включват гадене, кожни реакции и абнормни чернодробни тестове. Наддаване на тегло може също да се случи, ако не се спазват диабетната диета и програмата за упражнения. Хлорпропамидът има два уникални ефекта: може да предизвика неприятна реакция на зачервяване след поглъщане на алкохол и може да причини хипонатриемия (ниско съдържание на натрий в кръвта), главно чрез увеличаване на действието на антидиуретичния хормон.

Клинична употреба - Сулфонилурейните продукти обикновено понижават концентрацията на глюкоза в кръвта с около 20 процента. Най-вероятно те ще бъдат ефективни при пациенти, чието тегло е нормално или леко повишено. За разлика от това, инсулинът трябва да се използва при пациенти с поднормено тегло, отслабване или кетоза въпреки адекватния прием на калории.

Изборът на сулфонилурейни продукти зависи главно от цената и наличността, тъй като тяхната ефикасност е сходна. Като се има предвид обаче относително високата честота на хипогликемия при пациенти, приемащи глибурид или хлорпропамид, при пациенти в напреднала възраст вероятно трябва да се използват по-кратко действащи лекарства

Репаглинид - Репаглинидът е краткодействащо лекарство за понижаване на глюкозата, наскоро одобрено от Администрацията по храните и лекарствата за терапия на диабет тип 2 самостоятелно или в комбинация с метформин. Той е структурно различен от сулфонилурейните продукти, но действа по подобен начин чрез увеличаване на секрецията на инсулин.

Клиничната ефективност на репаглинид е подобна на тази на сулфонилурейните производни. Препоръчителната начална доза е 0,5 mg преди всяко хранене за пациенти, които преди това не са приемали перорални хипогликемични лекарства. Максималната доза е 4 mg преди всяко хранене; дозата трябва да се пропусне, ако се пропусне храненето. Хипогликемията е най-честият неблагоприятен ефект.

Natiglinide - Natiglinide (Starlix) е много кратко действащо лекарство за понижаване на глюкозата, чийто начин на действие е подобен на сулфонилурейните продукти и е близо до одобрението на FDA. Потенциално предимство на това лекарство е, че изглежда, че има ефект върху първата фаза на освобождаване на инсулина, а не късната фаза на освобождаване на инсулин. Първата фаза на освобождаване на инсулин е бърза, с кратка продължителност и настъпва в рамките на минути след поглъщане на храна. Тази първа фаза на освобождаване на инсулин е ненормална при ранния диабет и често може да бъде открита при пациенти с нарушен глюкозен толеранс преди началото на диабета. Обичайната доза е 120 mg преди хранене.

МЕТФОРМИН - Метформин се използва в Европа повече от тридесет години и се предлага в Съединените щати от март 1995 г. Той е ефективен само в присъствието на инсулин, но за разлика от сулфонилурейните продукти не стимулира директно секрецията на инсулин. Основният му ефект е да засили действието на инсулина.

Как метформин увеличава действието на инсулина не е известно, но е известно, че засяга много тъкани. Изглежда, че един важен ефект е потискането на изхода на глюкоза от черния дроб.

Клинична употреба - Метформин се използва най-често при пациенти със захарен диабет тип 2, които затлъстяват, тъй като насърчава умерено намаляване на теглото или поне стабилизиране на теглото. Това е в контраст с повишения апетит и наддаване на тегло, често предизвикано от инсулин и сулфонилурейни продукти.

Метформин обикновено понижава концентрацията на глюкоза на гладно с приблизително 20%, отговор подобен на този, постигнат със сулфонилурейно производно.

Метформин, прилаган в комбинация със сулфонилурейна киселина, понижава концентрацията на глюкоза в кръвта повече от всяко лекарство самостоятелно.

Освен че причинява умерена загуба на тегло, метформин има и две други предимства в сравнение със сулфонилурейните продукти. Те са:

По-малко вероятно е да причини хипогликемия.
Той има подчертана липидопонижаваща активност, предизвиквайки значително намаляване на серумните концентрации на триглицериди и свободни мастни киселини, малко намаляване на серумната концентрация на холестерол с ниска плътност (LDL) и повишаване на концентрацията на серумен липопротеин с висока плътност (HDL) холестерол.

Има обаче два недостатъка на метформин: рискът от лактатна ацидоза, описан по-долу, и неговите видни стомашно-чревни странични ефекти.

Фармакокинетика - Метформин трябва да се приема по време на хранене и трябва да се започва с ниска доза, за да се избегнат чревни странични ефекти. Дозата може да се увеличава бавно, ако е необходимо, до максимум 2550 mg/ден (850 mg TID).

Странични ефекти - Най-честите нежелани реакции на метформин са стомашно-чревни, включително метален вкус в устата, лека анорексия, гадене, дискомфорт в корема и диария. Тези симптоми обикновено са леки, преходни и обратими след намаляване на дозата или прекратяване на лечението.

Рядък проблем е лактатната ацидоза, която може да бъде фатална в половината от случаите. Рискът е много по-малък, отколкото при друг бигуанид, фенформин, който беше изтеглен от употреба в САЩ през 70-те години поради това усложнение. Сериозното натрупване на млечна киселина обикновено се случва само при наличие на предразполагащи условия, включително:

Бъбречна недостатъчност.
Текущо чернодробно заболяване или злоупотреба с алкохол.
Сърдечна недостатъчност.
Лактатна ацидоза в миналото.
Тежка инфекция с намалена тъканна перфузия.
Хипоксични състояния
Сериозно остро заболяване
Хемодинамична нестабилност
Възраст 80 години или повече

Лекарствени взаимодействия - Потенциално лекарствено взаимодействие съществува между метформин и циметидин (Tagamet), което води до повишаване на нивата на метформин в кръвта. Това взаимодействие може да увеличи риска от хипогликемия при пациенти, приемащи метформин плюс сулфонилурея или инсулин, и може да увеличи риска от лактатна ацидоза при тези с нарушена бъбречна функция. Тези рискове могат да се увеличат сега, когато циметидин се предлага без рецепта. Други H2-блокери са по-малко склонни да причинят този проблем.

Производителят също така препоръчва прекратяване на приема на метформин в продължение на 48 часа след всяка радиологична процедура, включваща прилагането на йодиран контрастен материал в кръвта. Обосновката за тази препоръка е да се избегне възможността за високи плазмени концентрации на метформин, ако пациентът развие индуцирана от контраст остра бъбречна недостатъчност

ТИАЗОЛИДИНЕДИОНИ - Тиазолидиндионите като Avandia (Розиглитазон) и Actos (Пиоглитазон) обръщат инсулиновата резистентност, като действат върху мускулите, мазнините и в по-малка степен върху черния дроб, за да увеличат усвояването на глюкозата и да намалят производството на глюкоза.

Механизмът, чрез който тиазолидиндионите повишават инсулиновото действие, не е добре разбран, но те могат да действат чрез преразпределение на мазнините от висцералното отделение към подкожното отделение. Знаем, че висцералните мазнини са свързани с инсулинова резистентност.

Ефикасност - В едно голямо проучване с 284 пациенти с диабет тип 2, лекувани с Rezulin, спадът на средната концентрация на глюкоза в кръвта на гладно е бил значителен, но не драматичен за 12 седмици; пациентите, лекувани с плацебо, са имали спад в концентрацията на глюкоза в кръвта от само 4 mg/dL. Стойността на HbA1c в групата на троглитазон е спаднала от 8,6 на 8,1%.

Тиазолидиндионите също са ефективни, когато се прилагат в комбинация с метформин, въпреки че понастоящем не са одобрени за тази цел.

Безопасност - Има съобщения за тежко чернодробно увреждане при малък брой пациенти, получаващи Rezulin и този продукт вече е премахнат от пазара. Повечето случаи на чернодробно увреждане са настъпили в началото на лечението с лекарството и са били обратими, когато е било спряно, но има някои смъртни случаи. По-новите агенти като Actos и Avandia имат много по-ниска честота на този страничен ефект.

ИНХИБИТОРИ НА АЛФА-ГЛУКОЗИДАЗА - Инхибиторите на алфа-глюкозидазата включват акарбоза (Precose) и Miglitol (Glycet) и се предлагат в САЩ. Те инхибират горните стомашно-чревни ензими, които превръщат хранителното нишесте и други сложни въглехидрати в прости захари, които могат да бъдат усвоени. Резултатът е да се забави усвояването на глюкозата след хранене.

Както при пациенти с диабет тип 2, пациентите с диабет тип 1 имат намаляване на амплитудата на екскурзия на глюкоза и HbA1c и възможно намаляване на нощната хипогликемия с алфа-глюкозидазни инхибитори.

Основните странични ефекти на инхибиторите на алфа-глюкозидазата са метеоризъм и диария. Тези симптоми обикновено са леки и не налагат спиране на терапията.