Портална хипертония в резултат на непълна хирургично лекувана напреднала алвеоларна

Резюме

Заден план

Инфекция на Echinococcus multilocularis причинява при хората алвеоларната ехинококоза. Въпреки че инфекцията има световно разпространение, тя рядко се открива. Диагностиката на алвеококозата е трудна поради нетипична клинична картина и нередовни резултати от рентгенологични изследвания, предполагащи неоплазмен процес, който започва в чернодробната тъкан или в жлъчните пътища. Паразитният растеж е бавен, така че заболяването често се установява в късния период на инвазия. Лечението на дълготрайна и късно диагностицирана инфекция е трудно и изисква сътрудничество на паразитолозите заедно с хирурзите, за да се избегне животозастрашаваща дисфункция на органите.

Представяне на дело

Описваме млад пациент от мъжки пол, диагностициран според резултатите от рентгенологичните, имунологичните и хистологичните изследвания, инфекция на Echinococcus multilocularis, който е лекуван с нерадикална резекция на патологична маса заедно с постоянен прием на албендазол. Извършена е дясната хепатектомия. В допълнение, видимите кисти бяха отстранени от левия лоб на черния дроб при неанатомична резекция и подозрителни калцифицирани лезии в хепатодуоденалната връзка също бяха отстранени. След операцията портална хипертония, със спленомегалия и симптоми на чернодробна цироза (тромбоцитопения, съпътстваща венозна циркулация, варици езофагии от първа степен). Порталната хипертония вероятно може да е резултат от непълна операция поради продължителна паразитна инфекция и анатомични промени в черния дроб поради проведени процедури, тъй като порталната хипертония и нейните допълнителни усложнения не са наблюдавани преди операцията.

Заключения

Echinococcus multilocularis трябва да се вземат под внимание при диференциална диагноза на нередовни лезии в черния дроб. Дълготрайната инвазия може да е отговорна за необратимите вторични чернодробни промени като цироза и портална хипертония. Хирургичното лечение (лечение по избор) е трудно и резултатите зависят от периода на инвазия, който пациентът е опериран. След операцията пациентът изисква внимателно проследяване, за да открие ранни усложнения.

Заден план

Само след няколко години, когато пациентът не се лекува, се развива холестаза, появяват се тромботични нарушения и промени в други отдалечени органи [16]. Всички тези патологични процеси, както и наличието на паразита, са отговорни за пълната симптоматична чернодробна фиброза с асцит, съпътстваща венозна циркулация с езофаги варици. В такива случаи пациентът се нуждае от комбинирана терапия с много лекарства, заедно с палиативни хирургични процедури (хемихепатектомия, гастроскопия, изкуствени жлъчни пътища) [17] и чести, паразитологични и хирургични, проследявания. Понякога пациентът се нуждае от чернодробна трансплантация [18, 19].

Echinococcus multilocularis инфекцията трябва да се има предвид при диференциална диагноза при пациенти с неспецифични чернодробни фокуси, специално подозирани за неоплазматични нарушения с нормални чернодробни функционални тестове-LFT (GGTP, ALP, ALT, AST) [20]. Ранната диагностика на алвеококозата и подходящото започване на лечението биха могли да предпазят пациента от животозастрашаващи усложнения, което корелира с по-дълго оцеляване и по-добро качество на живот [21].

В тази работа представяме случай на млад мъж с огромна патологична маса в черния дроб, който е бил диагностициран с алвеококоза и лекуван с нерадикалната операционна зала заедно с прием на албендазол (Zentel, GSK), при който порталната хипертония е възникнала като постоперативно усложнение.

Представяне на дело

31-годишен пациент от мъжки пол, приет в Отдела за тропически и паразитни болести на Университета по медицински науки в Познан, Полша, поради наличието на тумороподобна лезия в черния дроб. Пациентът е живял в малко селце, заобиколено от гори, в които е открита популация на големи лисици.

Преди приемането пациентът е страдал от грипоподобни синдроми, болка в дясната подребрена област и внезапна радост.

Той е приет в местното отделение по хирургия със съмнение за патология на жлъчните пътища. КТ дава доказателства за нередовна маса с дисеминирани калцификати. Диагностициран е с недиференциран хепатит с холестаза.

Поради нетипични резултати от рентгенологията подозрение за Ехинококус е направена инфекция. ELISA серологичният тест е положителен (2,9 единици; положителен над 1,0). Пациентът е преместен в тропическата и паразитна клиника в Познан за по-нататъшни разследвания.

В деня на приема физическият преглед беше незабележим. Кръвните тестове показват повишени нива на билирубин (2 mg%), алкална фосфатаза (172-248 U/l) гама глутамило транс пептидаза - GGTP (135-262 U/l).

USG на коремната кухина разкрива наличие на огромна калцифицирана лезия в VII-ия чернодробен сегмент с диаметър 12,3 × 2,8 cm и във II-ри чернодробен сегмент солиден хиперехогенен фокус с калцификати вътре, както и дисеминирани калцификати в междухепаталната квартал на жлъчните пътища. ЯМР показва увеличение на черния дроб с неправилна тъкан. В VII, VI и V сегменти полициклична лезия на течности и разпространени вътре в десния лоб по-малки течни огнища, както и разширяване на жлъчните пътища (фиг. 1).

резултат

ЯМР на коремната кухина - течни лезии и дисеминирани калцификати в V, VI и VII чернодробни сегменти и разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища

Според живописните данни е направено подозрение за алвекококоза.

Тестът ELISA (Echinococcus IgG) е положителен - 50 NTU (положителен над 11NTU) и е потвърден с положителен Western-блот, който разкрива наличие на специфичен за Echinococcus multilocularis IgG (7,16,18, 26-28 kDa). ELISA EM2-plus (anty-E.multilocularis) също е с висока положителна стойност (> 3.0ABS). Накрая пациентът е диагностициран с чернодробна алвеококоза със стадий P2M0N0.

Когато диагнозата беше установена, терапията с албендазол (2x400 mg/ден) беше започната заедно с урсодеоксихолинова киселина (2x250 mg/ден), за да се понижи нивото на билирубина и да се предпази от апоптоза здрава чернодробна тъкан. Пациентът е бил квалифициран за хирургично лечение и е бил преместен в Отдела по обща и трансплантационна хирургия, Университет по медицински науки в Познан. MELD резултатът на пациента е 10 (креатинин 1,13 mg/dl; билирубин 1,12 mg/dl, INR 1,15, не диализиран).

Извършена е дясната хепатектомия. Достъпът до черния дроб беше постигнат чрез двустранен субкостален разрез и след това мобилизиране на черния дроб от неговите връзки, включително коронарната връзка, и лявата и дясната триъгълна връзка, след което беше извършена анатомична резекция на петия, шестия, седмия и осмия чернодробни сегменти. Дясната портална вена, дясната чернодробна артерия и десният чернодробен канал бяха лигирани и нарязани. В допълнение, видимите кисти бяха отстранени от левия лоб на черния дроб при неанатомична резекция и подозрителни калцифицирани лезии в хепатодуоденалната връзка също бяха отстранени (Фиг. 2). Следоперативен курс, усложнен от лимфорея, започна консервативно лечение с подобрение. При ултразвук на 8-ия следоперативен ден настъпва уголемяване на далака (141x55 mm).

Отстранен увеличен черен дроб с паразитни (Е. multilocularis) маси

Хистопатологичното изследване на всичките 3 проби разкрива наличие на хронични възпалителни изменения с калцирани грануломи с дебела стена и акцелуларни хомогенни инфилтрати с некрозни кухини.

Освен това биологичният материал след операцията е използван за молекулярно генотипиране на Ехинококи sp. Поради тази причина ДНК беше извлечена от отстранената чернодробна тъкан с лезии, използвайки наличния в търговската мрежа комплект (NucleoSpin Tissue, Macherey Nagel, Dueren, Германия). След това изолираната ДНК се използва като шаблон в PCR с Ехинококи sp. 12S рРНК-специфични праймери (EM-H15 и EM-H17), съгласно Stieger et al. (2007) [22]. Освен това, като контрол на качеството на ДНК и присъствието на PCR инхибитори, ние използвахме изолиран генетичен материал за усилване на човешкия GAPDH, според Xiang et al. (2012) [23]. И накрая, PCR продуктът беше секвениран и получените последователности бяха подравнени с помощта на софтуера BioEdit.

Въз основа на PCR реакциите с Ехинококи-специфични праймери, потвърдихме, че пациентът е заразен Ехинококи sp. (Фиг. 3а). Допълнителен анализ на последователността разкри пълното сходство с Echinococcus multilocularis 12S рРНК (фиг. 3b), което предполага, че клиничният резултат и усложненията след операцията не са свързани с генотипа на паразита и потенциалните по-патогенни Echinococcus multilocularis щам.

Резултатът от PCR реакция с Ехинококи-специфични праймери, потвърждаващи, че пациентът е заразен Ехинококи sp. (Фиг. 3а). Допълнителен анализ на последователността разкри пълното сходство с Echinococcus multilocularis 12S рРНК (Фиг. 3б)

След операцията albendazol treeatmet беше продължен. Без друг тежък или лек пациент с усложнение с нормално ниво на билирубин, аланин трансаминаза и аспартат трансаминаза са били освободени на 17-ия следоперативен ден.

Проследяването на пациента, извършено 10 месеца след операцията, свидетелства за тромбоцитопения (80G/l), левкопения (3.1G/l) и сидеропенична анемия. MR на коремната кухина показва наличие на множество хиподензични частично калцирани лезии в останалите чернодробни сегменти. Освен това бяха открити критично свиване на порталната вена (с диаметър 3-4 mm), съпътстваща венозна циркулация в хълма на черния дроб. Изследването разкрива и спленомегалия в резултат на порталната хипертония (фиг. 4). При извършена ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт се установява наличие на варикозни езофаги от първа степен, както и гастрит и дуоденит.

ЯМР на коремната кухина, перморирана след операцията - множество калцирани лезии и спленомегалия

Наскоро пациентът имаше контролен ЯМР (06.03.2020 г.) и няма активни огнища на алвеококоза в чернодробния паренхим, в сравнение с предишни проучвания, изображението е стабилно. Колатералните съдове се виждат в чернодробната кухина. Далакът е увеличен с максимална дължина от около 16 cm (преди операцията дължината на далака е била 14 cm). Пациентът е клинично асимптоматичен. Но той все още се нуждае от редовно проследяване на всеки 6 месеца в тропическата и паразитна клиника.

Дискусия и заключения

Инфекция, причинена от Echinococcus multilocularis е най-опасната паразитна зооноза в Европа. Оставен без лечение, той има много висока смъртност, след като се намира в жизненоважни органи като черен дроб, бели дробове, мозък [24]. Алвеоларната киста причинява злокачествени тумороподобни лезии с инфилтративен, пролиферативен и деструктивен характер, който локализира предимно в черния дроб, след което метастазира в останалите органи [25]. Echinococcus multilocularis е паразит с възможности за образуване на маса засяга нервната и съдовата инвазия. В черния дроб неограниченият растеж на паразита е отговорен за фокалните калцификации и накрая за цялата некроза. Поради съдова и невронна инвазия синдромът на Buddi-Chiari може да бъде клиничното представяне на това състояние [26].

Дисеминираните форми на алвеококоза изглежда са свързани с инвазивен растеж на паразита и свързаната с това необходимост от извършване на обширна резекция на черния дроб и съседните органи, както и резекция и протетично възстановяване на основните съдове [17].

Дълготрайната и късно диагностицирана алвеококоза води постепенно до чернодробна дисфункция с възстановяване на вътрешната структура. Последствията от това са промени в циркулацията на порталната вена и чернодробна цироза [16]. Хепатофиброзата в резултат на взаимодействието паразит-гостоприемник е патологична характеристика на Echinococcus multilocularis инфекцията, която унищожава нормалната чернодробна тъкан, водеща до порталната хипертония и образуването на периферни влакнести плочи около метацестода, е основна причина за появата на клинични симптоми [27, 28].

За да се избегнат сериозни и често необратими животозастрашаващи за пациента усложнения диагнозата на Echinococcus multilocularis инфекцията трябва да бъде получена рано и незабавно да се започне хирургично лечение, тъй като забавената операция дава неадекватни резултати. Хирургичното лечение може да бъде радикално или щадящо. Радикалните процедури са свързани с по-нисък риск от рецидив, но носят по-голям риск от постоперативни усложнения. Освен това при напреднала алвеококоза може да се извърши само палиативна операция, за да се подобри качеството на живота на пациента. Постоперативната честота на рецидивите е свързана с непълното изрязване на паразита [29]. Напоследък в литературата можете да намерите описания на нови хирургични техники като свързване на чернодробна преграда и лигатура на порталната вена, което може да бъде безопасно при млади индивиди [30].

Описаната, минимално инвазивна хирургия, лапароскопският и роботизиран подход, които изискват висок опит в чернодробната хирургия [31], биха могли да бъдат подходящи за лечение на малки огнища на Echinococcus multilocularis. Но в напреднали случаи с разпространение на паразити лапаратомията беше предишната техника на избор.

В описания по-горе случай порталната хипертония вероятно може да е резултат от непълна операция поради продължителна паразитна инфекция и анатомични промени в черния дроб поради проведени процедури, тъй като порталната хипертония и нейните допълнителни усложнения (тромбоцитопения, спленомегалия) не са наблюдавани преди операцията . Освен това, резултатите от молекулярните изследвания показват, че клиничният резултат и усложненията след операцията не са свързани с генотипа на паразита и потенциалните по-патогенни Echinococcus multilocularis щам. Данните, показани в този ръкопис, доказват това Echinococcus multilocularis трябва да се вземат под внимание при диференциална диагноза на нередовни лезии в черния дроб. Дълготрайната инвазия може да бъде отговорна за необратимите вторични чернодробни промени като цироза и портална хипертония. Хирургичното лечение (лечение по избор) е трудно и резултатите зависят от периода на инвазия, който пациентът е опериран. След операцията пациентът се нуждае от продължителен прием на албендазол и внимателно проследяване за откриване на ранни или късни усложнения.