Хранително управление на холестаза - Изпрати - 2020 - Клинично заболяване на черния дроб - Онлайн библиотека Wiley

Департамент по хранителни и хранителни услуги, Медицински център на университета Ръш, Чикаго, Илинойс

Стефани Р. Сенд, M.S., R.D.N., L.D.N., C.N.S.C., Департамент по хранителни и хранителни услуги, Медицински център Rush University, 1700 West Van Buren Street, Suite 425, Чикаго, IL 60612. E-mail: [email protected]

Департамент по хранителни и хранителни услуги, Медицински център на университета Rush, Чикаго, Илинойс

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервю с автора

Отговорете на въпроси и спечелете CME

Съкращения

Холестаза

Холестазата се дефинира като нарушение на производството на жлъчка или пречка на жлъчния поток. Жлъчката се произвежда в черния дроб и се съхранява в жлъчния мехур, докато е необходимо за храносмилането на макронутриенти.

Когато храната присъства в чревния тракт, жлъчката преминава от жлъчния мехур в дванадесетопръстника, за да подпомогне усвояването на мазнините. При холестаза притокът на жлъчка се спира между черния дроб и дванадесетопръстника. Клиничните симптоми на холестаза включват жълтеница, потъмняване на урината и сърбеж, както и стеаторея и малабсорбция на мазнини и микроелементи. Един от най-чувствителните показатели за холестаза е повишената обща концентрация на билирубин (> 2 mg/dL); нива, надвишаващи тази стойност, може да изискват промени в храненето.

Хранителни проблеми и управление

Перорални приема

Метаболитно костно заболяване

Друго хранително значимо усложнение на холестазата е метаболитното костно заболяване (MBD). Въпреки че точният механизъм е неизвестен, се смята, че хипербилирубинемията може да доведе до намаляване на активността на остеобластите, както и дисфункция и активиране на остеокластите, което води до намалено костно образуване и повишена костна резорбция. Пациентите с хронична холестаза трябва да направят изходни двуенергийни рентгенови абсорбциометрични сканирания и повторна оценка на всеки 2 до 4 години. Освен това те трябва да наблюдават внимателно нивата на серумния калций и витамин D с добавки при необходимост. 4 Вижте таблица 1 за препоръки за дозиране. Лицата с висок риск от МБД трябва да участват в адекватна физическа активност с тежест, спиране на тютюнопушенето, избягване на алкохол и диета, богата на калций и витамин D. Пациентите с хронична холестаза също са изложени на повишен риск от камъни в бъбреците и малабсорбция на калций увеличените чревни мазнини свързват калция и впоследствие увеличават абсорбцията на оксалати. 3

Повишени серумни липиди

До 80% от хората с хронична холестаза имат повишени серумни концентрации на липиди. Изследване, направено от Longo et al. 5 демонстрира, че пациенти с първична билиарна цироза (PBC) -индуцирана хиперлипидемия нямат повишен риск за смъртност от сърдечно-съдови заболявания. Трябва обаче да се получат изходни липидни панели и да се идентифицират фамилни или лични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Хората с холестаза и повишени серумни липиди може да не се нуждаят от терапия със статини. Тези с хиперлипидемия в допълнение към фамилни или други рискови фактори може да се нуждаят от фармакологична терапия или управление на рискови фактори чрез загуба на тегло, физическа активност или диета.

Недостиг на микроелементи

Препоръки за хранителни усложнения

Малабсорбция на мазнини	Добавка на витамини А, D, Е и К * * Смесимите с вода формули се препоръчват за добавки при определяне на малабсорбция на мазнини.
Диета с ниско съдържание на мазнини с добавки на MCT масла † † Препоръчителната дневна доза е 60 до 70 g MCT масло на ден (4-5 супени лъжици), въз основа на толерантност. MCT маслото трябва постепенно да се добавя към диетата (увеличава се с 1 супена лъжица/ден) и да се разпределя между всички хранения през целия ден, за да се сведе до минимум нарастването на стомашно-чревните разстройства.
MBD	Добавка на калций
Добавка на витамин D
Камъни в бъбреците	Добавка на калций
Диета с ниско съдържание на оксалати
Зависимост от ентерално хранене	Формула с ниско съдържание на мазнини
Богата на MCT формула
Vivonex, Portagen, Vital 1.5
Допълнително добавяне на витамини и минерали, ако е необходимо

* Смесимите с вода формули се препоръчват за добавки при определяне на малабсорбция на мазнини.
† Препоръчителната дневна доза е 60 до 70 g MCT масло на ден (4-5 супени лъжици), въз основа на толерантност. MCT маслото трябва постепенно да се добавя към диетата (увеличава се с 1 супена лъжица/ден) и да се разпределя между всички хранения през целия ден, за да се сведе до минимум нарастването на стомашно-чревните разстройства.

Ентерално хранене

За пациенти, които се нуждаят от ентерално хранене, може да са необходими промени в избора на формула. Трябва да се имат предвид формули с по-ниско съдържание на мазнини. За пациенти с малабсорбция на мазнини се препоръчва богата на MCT формула. Освен това, пациентите могат да се възползват от пептидна формула, тъй като те често са по-високи в MCT и се усвояват по-лесно.

Парентерално хранене

Парентерално хранене (PN) - асоциирана холестаза (PNAC) се среща при повече от 55% от пациентите, които се нуждаят от продължителна PN. 9 Рисковите фактори за PNAC включват наличие на по-малко от 50 cm остатъчно тънко черво, както и чести бактериални или гъбични инфекции. 8, 9

Често се използват няколко хранителни стратегии за намаляване на риска от развитие на PNAC (Таблица 3). Първо, високи дози комерсиални интравенозни липидни емулсии (IVLEs) са свързани с холестаза поради техните възпалителни компоненти като соеви масла и фитостероли. 10 Използването на IVLE на основата на рибено масло е от скорошен интерес поради противовъзпалителните свойства и намаленото съдържание на фитостерол. 11 Второ, ентеричната стимулация чрез перорално или ентерално хранене може да стимулира ентерохепаталната циркулация на жлъчните соли. Урсодезоксихолевата киселина може да се използва и като фармакологично средство за улесняване на жлъчния поток. Трето, показано е, че колоезденето на PN (вливане в продължение на 12-18 часа) предотвратява повишени нива на конюгиран билирубин в сравнение с непрекъснати инфузии на PN. В допълнение към тези стратегии се препоръчва да се държат специфични PN компоненти (мед и манган) при настройката на PNAC, като се има предвид повишен риск от токсичност, когато нивата на общия билирубин се повишат до повече от 5 mg/dL.

Препоръки за рискови фактори

Високи дози IVLEs	Осигурете 5 mg/dL
Добавете отделно микроелементи (включително цинк, селен, хром)
Наблюдавайте микроелементи на всеки 90 дни, докато пациентът получава PN

Обобщение

Пациентите както с остра, така и с хронична холестаза са изложени на риск от редица хранителни усложнения. Тези пациенти са изложени на висок риск от лош прием през устата, недостиг на хранителни вещества поради малабсорбция, MBD и липидни нарушения. Текущата оценка на състоянието на хранене на пациента е от решаващо значение за лечението на холестазата. Пациентите с холестаза трябва да бъдат насочени към регистриран диетолог, за да подпомогнат оптимизирането на хранителните вещества и да осигурят внимателно наблюдение на хранителния статус.